BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
I. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh biểu hiện bởi sự giới hạn lưu lượng khí, sự giới hạn này không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn lưu lượng khí thường xảy ra từ từ và phối hợp với một sự đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hay khí. BPTNMT bao gồm viêm phế quản mạn và khí phế thũng.
Chẩn đoán BPTNMT căn cứ vào triệu chứng ho, khạc đàm, khó thở và hay là có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Sự chẩn đoán được xác định bằng phế dung kế. Sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1 < 80% so với trị số dự đoán phối hợp với FEV1/FVC < 70%.
II. DỊCH TỄ
BPTNMT là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim, ung thư, bệnh mạch máu não. Theo báo cáo kết quả họp nhóm tư vấn của Châu Á Thái Bình Dương về BPTNMT lần thứ VI 1 - 2/6/2002 tại Hồng Kông thì tại các nước Châu Á Thái Bình Dương, tỉ lệ mắc BPTNMT khoảng 3,8%, nhưng gần đây qua một số mẫu nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lên đến 6,3% ở người trên 30 tuổi.
Theo TCYTTG và Ngân hàng thế giới thì tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới năm 1990 là 9,34/1000 dân nam, và 7,33/1000 dân nữ. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nước đang hút thuốc lá nhiều và ngược lại.
III. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ:
1. Những yếu tố ký chủ:
a. Gènes: Yếu tố di truyền đáng lưu ý nhất là thiếu hụt bẩm sinh α1 antitrypsine. Sự phát triển sớm và nhanh khí phế thũng toàn tiểu thuỳ.
b. Sự tăng đáp ứng phế quản: ảnh hưởng đến BPTNMT là không rõ.
c. Sự tăng trưởng phổi: liên hệ với quá trình xảy ra trong giai đoạn mang thai, cân nặng lúc sinh và sự tiếp xúc với môi trường trong thời kỳ thiếu niên.
2. Những yếu tố tiếp xúc:
a. Hút thuốc lá: liên hệ rất chặt chẽ với BPTNMT, điều này xảy ra có lẽ là do những yếu tố di truyền. Không phải tất cả người hút thuốc lá đều bị BPTNMT, khoảng 15-20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốc lá.
Hút thuốc lá > 20 gói/năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT. Tiếp xúc thụ động với thuốc lá cũng có thể góp phần gây nên BPTNMT. Hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai cũng là một yếu tố nguy cơ cho bào thai, do ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển phổi trong tử cung.
b. Bụi và chất hoá học nghề nghiệp: những bụi và chất hoá học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá.
c. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây BPTNMT không rõ. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt, chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên BPTNMT.
d. Nhiễm khuẩn: nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên có thể gây BPTNMT ở thời kỳ trưởng thành.
IV. CƠ CHẾ SINH BỆNH
1. Viêm và các yếu tố nguy cơ của BPTNMT.
Sự liên quan giữa hút thuốc lá và viêm đã được nghiên cứu rất nhiều. Thuốc lá kích hoạt đại thực bào và tế bào thượng bì sản xuất ra TNFα và một số chất trung gian gây viêm như IL8 và ILB4.
2. Mất quân bình giữa proteinase và antiproteinase.
Thiếu α1 antitrypsine là môt chất ức chế một số proteine thuyết thanh như neutrophile elastase làm gia tăng nguy cơ gây khí phế thũng; elastin là một thành phần chính của thành phế bào bị huỷ bởi neutrophile elastase. Sự mất quân bình giữa proteinase và antiproteinase nội sinh có thể gây nên sự phá huỷ phổi và có thể xảy ra do sự suy giảm hoạt tính của antiproteinase do stress oxy hoá, do thuốc lá và có thể do những yếu tố nguy cơ khác của BPTNMT.
3. Những stress oxy hoá.
Trong BPTNMT có một sự mất quân bình rõ ràng chất oxy hóa và chất chống oxy hóa, trong đó chủ yếu là các chất oxy hóa, đó là hydrogen peroxide (H2O2) và nitric oxide (NO). Những stress oxy hóa ngoài việc gây tổn thương trực tiếp phổi còn góp phần vào sự mất quân bình proteinase – antiproteinase. Những chất oxy hóa cũng xúc tiến viêm. Cuối cùng những stress oxy hóa có thể góp phần làm hẹp đường hô hấp.
V. SINH LÝ BỆNH
1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp.
Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết chất bởi những chất trung gian gây viêm như leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào lông bị dị sản dạng vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy-lông.
2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi.
Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể hồi phục, do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ. Những vị trí giới hạn đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính < 2mm, trong BPTNMT kháng lực đường thở tăng gấp đôi bình thường. Sự phá hủy phế bào gây khí phế thũng. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm FEV1 và tỉ FEV1/FVC trong đó tỉ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí.
3. Bất thường về sự trao đổi khí.
Sự mất quân bình giữa thông khí/tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn thương thành đường thở ngoại vi và khí phế thũng. Trong khí phế thũng có sự giảm DLCO/L, từ đó gây nên thiếu oxy máu. Tình trạng thiếu oxy máu và tăng khí carbonic ít xảy ra khi FEV1 < 1.00L. Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu chỉ xảy ra lúc gắng sức, nhưng khi bệnh tiến triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi. Ở những bệnh nhân bị BPTNMT nặng, tình trạng thiếu oxy gây co các động mạch khẩu kính nhỏ và các tiểu động mạch.
4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn.
Tăng áp phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của BPTNMT (giai đoạn III), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch như endothelin 1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thũng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải.
VI. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng cơ năng.
a. Ho: ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của BPTNMT, lúc đầu ho cách khoảng, nhưng sau đó ho xảy ra hằng ngày, thường suốt cả ngày, ít khi ho ban đêm. Một số trường hợp, sự giới hạn lưu lượng khí có thể xảy ra mà không ho.
b. Khạc đàm: với số lượng nhỏ đàm dính sau nhiều đợt ho.
c. Khó thở: là triệu chứng quan trọng của BPTNMT và là lý do mà hầu hết bệnh nhân phải đi khám bệnh, khó thở trong BPTNMT là một loại khó thở dai dẳng và xảy ra từ từ, lúc đầu chỉ xảy ra khi gắng sức như đi bộ hay chạy lên thang lầu, khi chức năng phổi bị giảm, khó thở trở nên nặng hơn và bệnh nhân không thể đi bộ được hay không thể mang một xách đồ ăn, cuối cùng là khó thở xảy ra trong những hoạt động hằng ngày (mặc áo quần, rửa tay chân hay cả lúc nghỉ ngơi).
2. Triệu chứng thực thể.
Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT, những triệu chứng thường gặp là:
+ Tím trung tâm;
+ Các khoảng gian sườn nằm ngang, lồng ngực hình thùng;
+ Dấu hiệu Hoover (dẹt 1/2 cơ hoành phối hợp với sự thu lại vào trong nghịch lý của đáy lồng ngực trong kỳ hít vào);
+ Tần số thở lúc nghỉ > 20 lần/phút, nhịp thở nông;
+ Bệnh nhân thở ra với môi mím lại với mục đích làm chậm lại luồng khí thở ra để có thể làm vơi phổi có hiệu quả hơn;
+ Nghe phổi âm phế bào giảm, có ran wheezing.
3. Những test và những xét nghiệm bổ sung cho chẩn đoán BPTNMT:
a. Đánh giá giảm chức năng hô hấp bằng phế dung kế:
Kết quả đo phế dung là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTNMT và để theo dõi tiến triển của bệnh:
+ Đo FEV1 và FEV1/FVC.
+ Sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1 < 80% so với trị số lý thuyết phối hợp với FEV1/FVC < 70% chứng tỏ có giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn phục hồi.
+ FEV1/FVC là tỉ số có độ nhạy cảm cao của sự giới hạn lưu lượng khí và FEV1/FVC < 70% được xem như là dấu hiệu sớm của giới hạn lưu lượng khí ở bệnh nhân bị BPTNMT trong lúc FEV1 vẫn còn bình thường (≥ 80% so trị số lý thuyết).
b. Test hồi phục phế quản sau khi khí dung thuốc giãn phế quản:
+ Những bệnh nhân không sử dụng thuốc giãn phế quản khí dung tác dụng ngắn trước đó 6 giờ, thuốc đồng vận β2 tác dụng dài trước 12 giờ hay theophylline thải chậm trước 24 giờ.
+ Đo FEV1 trước khi sử dụng thuốc giãn phế quản.
+ Thuốc giãn phế quản phải được sử dụng dưới dạng khí dung qua một bầu hít hay khí dung máy. Liều lượng thích hợp là 400μg đồng vận β2, 80μg kháng cholinergic hay phối hợp cả 2 loại.
+ Đo FEV1 lại 3-45 phút sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
+ Kết quả: Một sự tăng FEV1 > 200ml và trên 12% so với FEV1 trước khi sử dụng thuốc giãn phế quản được xem như là có giá trị.
c. Khí máu động mạch: Ở những bệnh nhân bị BPTNMT đã lâu để đánh giá tâm phế mạn.
d. Chụp phim lồng ngực: cho thấy khí phế thũng.
VII. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THEO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
+ Giai đoạn I (BPTNMT nhẹ): Ho mạn tính và khạc đàm, thường bệnh nhân không chú ý đến.
+ Giai đoạn II và III (BPTNMT vừa và nặng): Bệnh nhân thường khó thở khi gắng sức, đây là giai đoạn mà bệnh nhân đi khám bệnh được chẩn đoán là BPTNMT, có thể do nhiễm trùng hô hấp.
+ Giai đoạn IV (BPTNMT rất nặng): Những triệu chứng ho, khạc đàm tiếp tục xảy ra một cách điển hình, khó thở nặng lên và những biến chứng có thể xuất hiện.
VIII. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THEO GOLD
8.1. Đánh giá mức độ triệu chứng: thang điểm MRC hoặc CAT
8.1.1. Mức độ khó thở MRC (Medical Research Council)
Khó thở độ 0: Chỉ khó thở khi tập thể dục vất vả.
Khó thở độ 1_Nhẹ: Khó thở khi vội vã (nhanh) hoặc đi bộ lên một ngọn đồi thấp.
Khó thở độ 2 _Vừa phải: Đi chậm hơn so với những người cùng độ tuổi do khó thở hoặc có dừng lại để thở khi đi bộ với cùng tốc độ của người cùng độ tuổi.
Khó thở độ 3_Nghiêm trọng: Dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100 m hoặc sau một vài phút.
Khó thở độ 4_Rất nghiêm trọng: Quá khó thở khi vừa bước ra khỏi nhà, hoặc khó thở khi mặc/ cởi quần áo.
8.1.2. C.A.T (COPD Assessment Test)
8.2. Đánh giá mức độ tắc nghẽn CNHH:
Giai đoạn I: BPTNMT nhẹ
+ FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết.
+ Có hay không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đàm).
Giai đoạn II: BPTNMT trung bình
+ FEV1/FVC < 70%
+ 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
+ Có hay không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đàm, khó thở).
Giai đoạn III: BPTNMT nặng
+ FEV1/FVC < 70%
+ 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
+ Có hay không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đàm, khó thở).
Giai đoạn IV: BPTNMT rất nặng
+ FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 < 30% trị số lý thuyết hay FEV1 < 50% trị số lý thuyết phối hợp với suy hô hấp mạn.
8.3. Đánh giá mức độ nguy cơ có cơn kịch phát.
8.4. Đánh giá bệnh phối hợp.
8.5. Phân loại tổng hợp giữa triệu chứng, chức năng phổi và nguy cơ cơn kịch phát:
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
BPTNMT
+ Khởi phát trong khoảng tuổi 1/2 đời người
+ Những triệu chứng tiến triển chậm
+ Có tiền sử hút thuốc lá kéo dài
+ Khó thở khi gắng sức
+ Giới hạn lưu lượng khí không hồi phục nhiều.
Hen phế quản
+ Khởi phát sớm thường trong thời kỳ thiếu niên
+ Những triệu chứng thay đổi từng ngày
+ Những triệu chứng xảy ra ban đêm
+ Dị ứng, viêm mũi và hay là chàm
+ Tiền sử gia đình hen phế quản
+ Giới hạn lưu lượng khí hồi phục nhiều.
Suy tim sung huyết
+ Ran ẩm nhỏ hạt ở đáy
+ X quang lồng ngực cho thấy bóng tim lớn, phù phổi
+ Test chức năng hô hấp cho thấy rối loạn thông khí hạn chế
+ Không có giới hạn lưu lượng khí.
Giãn phế quản
+ Khạc đàm mủ số lượng nhiều
+ Thường phối hợp với nhiễm trùng mủ
+ Ran ẩm to hạt
+ Phim lồng ngực hay CT scan phổi cho thấy có giãn phế quản và vách phế quản dày lên.
X. ĐỢT CẤP BPTNMT
Ba triệu chứng chính của đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là: gia tăng khó thở, gia tăng đàm mủ, gia tăng lượng đàm.
Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT:
Nhẹ: 1 trong 3 triệu chứng chính, cũng như 1 trong những dấu chứng sau đây: nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt mà không có nguyên nhân rõ ràng, gia tăng ran rít, gia tăng ho, gia tăng nhịp thở và tần số tim 20% so với bình thường.
Trung bình: 2 trong 3 triệu chứng chính
Nặng: Tất cả 3 triệu chứng chính
+ Chức năng hô hấp: thường thường khi PEF < 100 lít/phút, hay FEV1 < 1L chứng tỏ một đợt cấp nặng, trừ trường hợp bệnh nhân bị giới hạn đường thở nặng mạn tính.
+ Khí máu: Khi PaO2 < 60mmHg và hay là SaO2 < 90% chứng tỏ suy hô hấp. Khi PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 70mmHg và pH < 7,30 thì cần phải xử trí cấp cứu.
+ Phim lồng ngực để chẩn đoán phân biệt.
+ Điện tâm đồ giúp chẩn đoán phì đại tim phải, loạn nhịp và thiểu năng vành.
+ Công thức máu: chủ yếu công thức bạch cầu và đa hồng cầu có thể có Hct > 55%.
+ Xét nghiệm đàm có thể tìm thấy Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influnzae và Moraxella catarrahalis.
XI. ĐIỀU TRỊ
1. Xử trí BPTNMT ổn định:
a. Giảm các yếu tố nguy cơ:
- Ngưng thuốc lá: Là phương pháp điều trị độc nhất có hiệu quả để làm giảm yếu tố nguy cơ.
Ngưng thuốc lá sớm ở bệnh nhân bị BPTNMT có thể cải thiện FEV1, tuy nhiên các đường khí một khi đã bị tắc nghẽn trầm trọng thì sự ngưng thuốc lá ít có lợi.
- Thuốc:
* Những thuốc thay thế nicotine: dạng viên, dán.
* Thuốc chống trầm cảm: như bupropion và nortriptyline, thường dùng loại bupropion thải chậm đơn độc hay kết hợp với cao dán nicotine.
b. Điều trị bằng thuốc:
- Điều trị kết hợp:
Có thể làm gia tăng tác dụng giãn phế quản, sự kết hợp giữa một đồng vận β2 tác dụng ngắn với một kháng cholinergic ở những bệnh nhân BPTNMT ổn định làm cải thiện nhiều hơn và kéo dài hơn FEV1 so với sử dụng một loại thuốc.
Sự sử dụng một đồng vận β2 tác dụng ngắn, một kháng cholinergic và hay là theophylline có thể cải thiện chức năng hô hấp.
- Glucocorticosteroid:
Trong BPTNMT glucocorticosteroid uống và khí dung ít có hiệu quả hơn trong hen và vai trò trong điều trị BPTNMT ổn định giới hạn trong nhưng chỉ định đặc biệt.
- Những điều trị khác:
* Vaccin: chống cúm và chống phế cầu chứa 23 type huyết thanh.
* Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh dự phòng, dùng liên tục không có hiệu quả trên tần suất xuất hiện những đợt bôc phát cấp của BPTNMT.
* Những chất chống oxy hóa: đặc biệt là N-acetylcystein làm giảm tần suất xuất hiện những đợt bộc phát cấp hay có thể có vai trò trong điều trị những bệnh nhân có nhữg đợt cấp tái phát.
* Thuốc giảm ho: không dùng.
- Sự tập luyện thể lực:
Mục tiêu chính của sự tập luyện hô hấp là giảm những triệu chứng, cải thiện chất lượng sống và làm tăng sự tham gia hằng ngày các hoạt động về thể chất và tinh thần.
- Oxy liệu pháp:
Thường được chỉ định ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn III nặng, có thể bằng 3 phương cách bao gồm điều trị lâu dài liên tục, trong các hoạt động thể lực và làm dịu cơn khó thở cấp. Mục tiêu đầu tiên của oxy liệu pháp là làm gia tăng PaO2 tối thiểu là 60mmHg lúc nghĩ và hay là cung cấp SaO2 tối thiểu là 90% để duy trì chức năng sống của các cơ quan.
Oxy liệu pháp lâu dài liên tục thường được chỉ định trong giai đoạn III nặng ở những bệnh nhân có:
+ PaO2 < 55mmHg hay SaO2 < 88% có hay không có tăng khí CO2 hay
+ PaO2 từ 55 - 60mmHg hay SaO2 = 89%, nếu có tăng áp phổi, phù ngoại biên gợi ý suy tim hay đa hồng cầu (Hct > 55%).
Điều trị lâu dài oxy (> 15 giờ/ngày) ở những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn có thể làm gia tăng sự sống sót. Oxy liệu pháp liên tục làm giảm áp lực động mạch phổi và có thể ngăn ngừa được sự diễn tiến của tăng áp phổi.
Bảng hướng dẫn điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định:
|
Bệnh nhân
|
Chọn lựa đầu tiên
|
Chọn lựa thứ hai
|
Chọn lựa thay thế
|
|
A
|
SAMA prn or
SABA prn
|
LAMA or LABA or
SABA and SAMA
|
Theophylline
|
|
B
|
LAMA or LABA
|
LAMA and LABA
|
SABA and/or SAMA
Theophylline
|
|
C
|
ICS + LABA or
LAMA
|
LAMA and LABA
|
PDE4-inh.
SABA and/or SAMA
Theophylline
|
|
D
|
ICS + LABA
or
LAMA
|
ICS and LAMA or
ICS + LABA and LAMA or
ICS+LABA and PDE4-inh. or
LAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh.
|
Carbocysteine
SABA and/or SAMA
Theophylline
|
2. Xử trí đợt cấp BPTNMT:
a. Chụp X quang lồng ngực:
Có thể cần thiết vì qua kết quả X quang cho thấy trên 23% bệnh nhân nhập viện có những biểu hiện bệnh lý.
b. Thuốc giãn phế quản:
Khí dung thuốc đồng vận β2 tác dụng ngắn như salbutamol và kháng cholinergic như ipratropium có hiệu quả bằng nhau trên bệnh nhân BPTNMT.
Những loại thuốc này cũng có tác dụng cao trên tất cả tác dụng của tất cả những thuốc giãn phế quản sử dụng bằng đường tiêm bao gồm methyl xanthines và những loại thuốc cường giao cảm. Một số nghiên cứu cho thấy phối hợp thuốc đồng vận β2 tác dụng ngắn với kháng cholinergic có hiệu quả cao do tác dụng hiệp lực mà không làm gia tăng tác dụng phụ. Chỉ sau liều tối đa khởi đầu thuốc giãn phế quản, có thể thêm một liều khí dung giãn phế quản tỏ ra có lợi.
c. Sử dụng corticoide:
Trong đợt cấp của BPTNMT sự sử dụng corticoide hệ thống trong 2 tuần là có lợi.
d. Kháng sinh:
Kháng sinh tỏ ra có hiệu quả trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tuỳ theo loại vi trùng thường gây nhiễm trùng phế quản phổi mà sử dụng kháng sinh thích hợp. Có thể sử dụng Cephalosporine thế hệ 3, Macrolides, Fluoroquinolones hô hấp.
e. Oxy liệu pháp:
Trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và thiếu khí, sự sử dụng oxy là cần thiết và có lợi cho bệnh nhân. Tuy nhiên vấn đề cần lưu ý chính là khi sử dụng oxy liệu pháp sẽ có nguy cơ gây tăng khí carbonic máu và suy hô hấp.
f. Thông khí áp lực dương không xâm nhập:
Thường được sử dụng cho bệnh nhân nội trú bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Phương pháp này không những làm cải thiện chức năng hô hấp và làm giảm PaCO2 mà trong một số trường hợp có thể tránh sử dụng đặt nội khí quản.
BS Lê Huy Thuần