CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN

1. ĐỊNH NGHĨA

Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 

2.1. Những yếu tố cơ địa của người bệnh:

            - Tính chất di truyền,

            - Yếu tố cơ địa: béo phì, suy dinh dưỡng hoặc đẻ non; giới tính (trẻ nam> trẻ nữ; người lớn Nữ > Nam).

2.2. Những yếu tố môi trường:

Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh hoặc lên cơn kịch phát như: dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột...), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, v.v...; Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại; Nhiễm siêu vi; Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất, v.v...; hút thuốc lá; ô nhiễm môi trường không khí do phuơng tiện giao thông, khói nhà máy, xí nghiệp v.v..

2.3. Những yếu tố nguy cơ kích phát cơn hen:

            Có nhiều yếu tố nguy cơ gây kịch phát cơn hen như khi Tiếp xúc với các dị nguyên; Thay đổi thời tiết, khí hậu, không khí lạnh; vận động gắng sức; hít phải mùi vị đặc biệt, khói bụi nhất là thuốc lá hoặc do cảm xúc mạnh ( vui quá hoặc buồn quá), v.v…

3. TÓM TẮT CƠ CHẾ HEN

Cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp nhưng có thể mô tả tóm tắt bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý cơ bản là: Viêm mạn tính đường thở, tăng đáp ứng của phế quản và co thắt phế quản, phù nề xuất tiết phế quản, trong đó viêm mạn tính đường thở là trung tâm.  Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh và các yếu tố kịch phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen.

Viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào), tế bào Th­₁, Th₂, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mô) và các chất trung gian hóa học, chủ yếu là các chất trung gian tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF, v.v.), các chất trung gian thứ phát (leucotrien, prostaglandin, các neuropeptid), các cytokin (interleukin, TNF a, INF g, v.v...).

Tăng tính đáp ứng đường thở với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết. Kết quả là xuất hiện các triệu chứng của hen như: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm.

4. CHẨN ĐOÁN HEN

4.1. Chẩn đoán xác định:

            Trên lâm sàng, khi bệnh nhân có những dấu hiệu sau đây cần ưu tiên nghĩ đến bệnh hen: Xuất hiện cơn khò khè tái đi tái lại nhiều lần; Cơn ho về đêm tái phát nhiều lần; hoặc ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức; hoặc tiếp xúc với một số dị nguyên hay khói ô nhiễm; Bị “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày; Các triệu chứng có cải thiện khi điều trị thuốc hen ( giãn phế quản và chống viêm)

Các triệu chứng của bệnh hen thường xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ.

Tiền sử của bản thân người bệnh và gia đình về các bệnh dị ứng như hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn, v.v...càng cũng cố mức độ chính xác của chẩn đoán bệnh.

Một cơn hen điển hình được mô tả như sau: Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho, v.v...; Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít (bản thân người bệnh và người xung quanh có thể nghe thấy), mức độ khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó. Thoái lui: Cơn có thể ngắn 5-15 phút, có thể kéo dài hàng giờ hoặc dài hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính.  

Khám thực thể: Nghe phổi có ran rít, ran ngáy. Trường hợp nặng có các dấu hiệu suy hô hấp. Tuy nhiên, thường bệnh nhân đến khám bệnh ban ngày ( ngoài cơn) nên sẽ không phát hiện dấu hiệu gì bất thường ở phổi.

Đo chức năng hô hấp: những nơi có điều kiện cần đo chức năng hô hấp: lưu lượng đỉnh, (PEF) và FEV₁ để đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen, khả năng hồi phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn, giúp khẳng định chẩn đoán hen. PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng đỉnh kế. Sau khi hít thuốc giãn phế quản; PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày  ≥ 20%, gợi ý chẩn đoán hen; Đo FEV₁ bằng máy đo chức năng hô hấp cũng cho kết quả tương tự khi thực hiện test hồi phục phế quản: FEV₁  tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản (nếu vẫn nghi ngờ có thể đo lại lần 2).

Các xét nghiệm khác:  Test kích thích phế quản với metacholin hoặc histamin có thể được sử dụng trong các trường hợp nghi ngờ hen phế quản mà đo chức năng hô hấp bình thường;  Xét nghiệm tìm nguyên nhân: dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các tét lẩy da, tét kích thích với các dị nguyên đặc hiệu.

Tóm tắt: Để chẩn đoán xác định hen cần kết hợp hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp và các xét nghiệm đặc hiệu khác. Ngoài ra, điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản cường b2 + ICS có kết quả cũng là một chứng cớ để có thể chẩn đoán hen.

4.2. Chẩn đoán phân biệt: là bước cần phải làm trước khi chẩn đoán xác định bệnh hen. Các bệnh lý cần phân biệt là tắc nghẽn đường hô hấp trên, tắc nghẽn khí quản, phế quản ( khối u chèn ép, dị vật đường thở); Hen tim ( suy tim trái do tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim); Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( trên 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn). v.v ....

4.3. Phân loại hen

4.3.1. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ:

Bảng 1. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ

Bậc hen	Triệu chứng ban ngày	Triệu chứng ban đêm	Ảnh hưởng đến hoạt độngthể lực	PEF, FEV1	Dao động PEF
Bậc  1(Nhẹ, cách quãng)	< 1 lần/tuần	£ 2 lần/ tháng	Không	> 80%	< 20%
Bậc 2 (Nhẹ, dai dẳng)	> 1 lần/tuần < 1 lần/ngày	> 2 lần/ tháng	Có thể	> 80%	20% - 30%
Bậc 3 (Vừa, dai dẳng)	Hàng ngày	> 1 lần/ tuần	Có	60-80%	> 30%
Bậc 4 (Nặng)	Thường xuyên, liên tục	Thường có	Chắc chắn có	< 60%	> 30%

 

Lưu ý:- Phân bậc hen chỉ cần dựa vào đặc tính thuộc bậc cao nhất, cho dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn,

Ví dụ: triệu chứng ban ngày biểu hiện hàng ngày (bậc 3) nhưng triệu chứng ban đêm có thể dưới 2 lần/tháng (bậc 1) thì phân bậc hen thuộc bậc 3. 

- Tất cả mọi trường hợp đều có thể bị cơn hen nặng nguy hiểm tính mạng. Do vậy việc chuẩn bị đề phòng các cơn hen cấp đều cần thiết với mọi trường hợp, cho dù đang ở bậc nhẹ. 

- Ở những nơi không có điều kiện đo chức năng hô hấp, việc phân bậc hen dựa vào triệu chứng lâm sàng cũng có giá trị.

4.3.2. Phân loại theo mức độ kiểm soát hen:

Phân loại bậc hen theo mức độ nặng nhẹ có những hạn chế trong thực hành vì tính chất rất biến động của hen. Để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, mức độ kiểm soát hen trên lâm sàng có tính thực hành hơn, giúp cho việc chỉ định và theo dõi điều trị người bệnh dễ dàng hơn.

Bảng 2.  Phân loại hen theo mức độ kiểm soát

Đặc điểm	Đã được  kiểm soát	Kiểm soát  một phần	Chưa được  kiểm soát
1. Triệu chứng ban ngày	Không (hoặc ≤ 2 lần/ tuần)	> 2 lần/tuần	≥ 3 đặc điểm của hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào
2. Triệu chứng thức giấc ban đêm	Không	Có
3. Hạn chế hoạt động	Không	Có
4. Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn điều trị cấp cứu	Không (hoặc ≤ 2 lần / tuần)	> 2 lần/tuần
5. Chức năng hô hấp           (PEF hoặc FEV1)	Bình thường	< 80% số dự đoán hoặc nếu biết trước
6. Cơn kịch phát cấp	Không	≥ 1 lần/năm	1 lần trong bất kỳ tuần nào

 

4.3.3. Đo mức độ kiểm soát hen bằng test kiểm soát hen (Asthma Control Test-ACT):  phụ lục kèm theo

5. ĐIỀU TRỊ

5.1.  Nguyên tắc điều trị hen phải đạt 6 mục tiêu:

• Không có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất);
• Không thức giấc do hen;
• Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất);
• Không hạn chế hoạt động thể lực;
• Chức năng phổi (PEF; FEV₁) trở lại bình thường;
• Không có cơn kịch phát.

*Phương pháp điều trị: Cắt cơn + Duy trì (dự phòng ngoài cơn hen)

* Cách dùng thuốc: Trực tiếp tại chỗ (hít, khí dung), Uống (viên, sirô) hoặc Tiêm.

Tuy nhiên thuốc dùng tại chỗ có nhiều ưu điểm, trong đó thuốc corticosteroid dạng hít là thuốc dự phòng hen có hiệu quả nhất hiện nay.

 5.2. Các thuốc điều trị hen

Một số từ viết tắt:

SABA: Short Acting b₂ Agonist- Cường phó giao cảm tác dụng nhanh và ngắn

LABA: Long Acting b₂ Agonist- Cường phó giao cảm tác dụng chậm và kéo dài

ICS:     Inhaled Glucocorticosteroides – thuốc Corticoid dạng hít,

MDI:     Metered-dose Inhaler – Bình xịt định liều hay ống hít định liều

DPI:     Dry Power Inhaler - ống hít thuốc dạng bột khô

Sp:      Sirop – thuốc dạng xi - rô

5.2.1 Thuốc điều trị cắt cơn:

- Thuốc cường giao cảm b₂ có tác dụng nhanh và ngắn (SABA) như Salbutamol, Terbutaline, Fenoterol. Có nhiều dạng sử dụng như xịt định liều (MDI), bình hít bột khô (DPI), khí dung, viên, sirô cho trẻ em và tiêm với nhiều biệt dược như Ventoline, Bricanyl, . . Thời gian tác dụng của thuốc ngắn chỉ từ 4 đến 6 giờ nên được chỉ định để điều trị triệu chứng khi lên cơn hen (cắt cơn).

- Thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng giãn phế quản nhanh như Ipratropium bromid dạng khí dung và xịt định liều.

- Aminophylin là một Methylxantin dạng viên, hoặc tiêm truyền tĩnh mạch là dạng thuốc cổ điển, rẽ tiền nhưng có nhiều tác dụng phụ. Do đó, thuốc được chỉ định khi không có sẵn các thuốc giãn phế quản như trên.

5.2.2. Thuốc điều trị duy trì hay dự phòng bệnh hen:

- Thuốc cường giao cảm b₂ tác dụng chậm và kéo dài (LABA) như Formoterol, Salmeterol dạng hít bột khô hoặc dạng xịt có tác dụng trên 12giờ nên sử dụng 2 lần/ ngày dùng để điều trị giai đoạn duy trì hay dự phòng cơn hen;

- Thuốc ức chế giao cảm tác dụng kéo dài trên 24giờ như Tiotropium dạng hít bột khô (DPI) , thường được chỉ định điều trị COPD;

- Thuốc Theophylline phóng thích chậm dạng viên, có tác dụng trên 12giờ. Tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ nên chỉ định khi các thuốc dạng xịt, hít khi hen không kiểm soát và một số dạng đặc biệt khác.

- Thuốc kháng viêm Corticosteroid  là thuốc nền tảng trong điều trị duy trì kiểm soát bệnh hen với nhiều loại thuốc tác dụng kéo dài như Beclomethason, Budesonid, Fluticason. Sử dụng chủ yếu là dạng đưa thuốc trực tiếp vào phế quản (ICS) bằng MDI hoặc DPI. Dạng Corticoid tiêm và uống được chỉ định điều trị cấp cứu cơn hen hoặc hen nặng. Thuốc Triamcinolon (Kenacort) dạng tiêm có thời gian bán huỷ rất dài và có nhiều tác dụng phụ. Do đó khuyến cáo hạn chế sử dụng để kiểm soát hen.

5.2.3. Dạng thuốc kết hợp:

            Thuốc điều trị hen dạng sử dụng trực tiếp  vào đường phế quản có xu hướng kết hợp nhằm giúp cho bệnh nhân dễ sử dụng và kiểm soát bệnh hen hiệu quả hơn. Có nhiều loại như kích thích b₂ kết hợp ức chế giao cảm nhưng thông thường nhất là kích thích b₂ kết hợp corticosteroid như Symbicort (DPI); Seretide (MDI).

            Symbicort SMART là phương pháp sử dụng 1 ống hít Symbicort Turbohaler để điều trị dự phòng hen, tuy nhiên khi bệnh nhân xuất hiện cơn hen thì sử dụng thêm liều để cắt cơn. Do đó, chỉ cần một ống hít  Symbicort là đủ để kiểm soát bệnh hen.

5.2.4.  Các thuốc khác như kháng leucotriene (montelukast, singulair), Cromones Kháng IgE cũng có tác dụng kiểm soát hen.

5.3. Điều trị dự phòng hen

Xử trí dựa trên mức độ kiểm soát và phân bậc nặng nhẹ: (đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn)

Cường b2 tác dụng nhanh (khi có cơn)	Cường b2 tác dụng nhanh (theo nhu cầu)
	Chọn một	Chọn một	Thêm một hoặc hơn		Thêm một hoặc cả hai
	ICS * liều thấp	ICS liều thấp cùng với cường b2 tác dụng dài	ICS liều trung bình hoặc cao cùng với cường b2  tác dụng dài		Glucocorticoid dạng uống ( liều thấp nhất)
	Kháng Leucotrien **	ICS liều trung bình hoặc cao	Kháng Leucotrien		Liệu pháp kháng IgE
		ICS liều thấp cùng kháng Leucotrien	Theophyllin phóng thích chậm
		ICS liều thấp cùng Theophylin phóng thích chậm

* ICS - glucocorticosteroid hít;

** Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp

5.3.1. Bắt đầu điều trị hen như thế nào?

Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chưa điều trị corticosteroid. Người bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần (Bảng 2) thì điều trị bắt đầu từ bước 3.

Vấn đề sử dụng kháng sinh: Chỉ dùng trong các trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản, …) biểu hiện bằng sốt, ho có đờm, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính.

5.3.2. Tăng bước điều trị hen như thế nào?

Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bước điều trị. Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ định tăng bước điều trị ngay. Tăng liều ICS: Tăng gấp 2 lần coi như không có hiệu quả. Tăng gấp 4 lần liều ICS (7-14 ngày) có hiệu quả tương đương với corticoid uống.

Corticoid uống cần điều trị trong vòng 7 ngày.

5.3.2. Giảm bước điều trị hen như thế nào?

Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 - 3 tháng thì có thể xem xét giảm bước điều trị.

- Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình hoặc cao thì giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA.;

- Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp thì ngừng LABA ( chỉ sử dụng ICS)

- Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao và thuốc khác thì giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác. Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp và thuốc khác thì ngừng thuốc kiểm soát khác.

- Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao thì giảm 50% mỗi ba tháng. Nếu đang liều ICS liều thấp thì chuyển sang dùng liều ngày lần.

- Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 2 tháng thì có thể ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng.

 

                            BS Lê Huy Thuần