THĂM DÒ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ Ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN

Các thăm dò chức năng hô hấp (CNHH) là tập hợp những khảo sát cho phép đánh giá được sự thay đổi về định lượng của CNHH. Đây là phần bổ sung rất quan trọng cho khám lâm sàng và X quang trong các bệnh lý về phổi.

CNHH có thể được định nghĩa như là tập hợp các quá trình nhằm đạt được sự trao đổi khí giữa cơ thể với môi trường bên ngoài. Ở người sự hô hấp chia thành 4 phần : thông khí, lưu lượng máu, sự khuếch tán và kiểm soát thông khí. Những khảo sát CNHH được hiểu một cách kinh điển là đo thể tích phổi, lưu lượng thông khí gắng sức, đo khí máu, cơ học hô hấp, chức năng các cơ hô hấp, kiểm soát thông khí, đo khả năng vận chuyển CO₂, các thử nghiệm gắng sức, thông tim phải.

Khám nghiệm cơ bản là phế dung ký, sự lựa chọn các tests khác tùy theo tình huống lâm sàng. Trong phần này chỉ đề cập đến những khảo sát liên quan đến thể tích và lưu lượng.

1. THỂ TÍCH PHỔI VÀ LƯU LƯỢNG THÔNG KHÍ GẮNG SỨC

1.1. Các giá trị của thể tích phổi :

Thể tích phổi :

- Thể tích huy động được ( đo bằng phế dung ký) : dung tích sống bình thường và gắng sức (VC và FVC), thể tích thông khí tối đa phút, khí lưu thông, thể tích khí dự trữ thở ra và hít vào.

- Thể tích không huy động được ( đo bằng máy ghi thể tích hay bằng sự pha loãng khí trơ hít vào) : dung tích khí cặn cơ năng (FRC), khí cặn(RV).

          Tổng VC + RV = Tổng dung lượng phổi (TLC)

Lưu lượng thông khí gắng sức :

- Lưu lượng hít vào và thở ra ( đo bằng phế dung ký hay phế động ký), được đo trên đường cong lưu lượng-thể tích hay thể tích-thời gian khi hít vào và thở ra gắng sức : FVC, thể tích thở ra tối đa trong một giây (FEV₁), thể tích hít vào tối đa trong một giây (FIV₁), lưu lượng đỉnh (PEF), lưu lượng thở ra tối đa đo ở các vị trí trung gian của VC 25%, 50%, 75% và lưu lượng hít vào tối đa tương ứng, lưu lượng thở ra tối đa trung bình giữa 25-75% của VC (FEF 25-75). PEF có thể được đo dễ dàng bằng lưu lượng đỉnh kế cơ học.

1.2. Kỹ thuật và phương pháp

- Sự chính xác và khả năng đo lường phụ thuộc vào :

- Sự hợp tác của người bệnh

- Động cơ để khảo sát

- Sự hiểu biết

- Nắm vững kỹ thuật

Phế dung ký

Phế dung ký đo thể tích và lưu lượng lưu thông khí qua miệng. Có 2 loại thiết bị : phế dung ký dùng chuông và phế động ký đo lưu lượng khí, những thể tích được tính bằng tích phân, kết hợp với việc phân tích Hélium hay azote cho phép tính được CRF bởi sự pha loãng khí. Phương pháp này đo thể tích thông thương với đường dẫn khí.

Đo thể tích cơ thể

Phương pháp này cho phép xác định thể tích lồng ngực và đánh giá được kháng lực đường thở.

1.3. Thể hiện kết quả

Tất cả những thể tích được đo ở điều kiện chuẩn tại phổi, nghĩa áp suất khí quyển, nhiệt độ cơ thể và bão hòa hơi nước ( gọi là BTBS)

Những biến đổi đo được thể hiện giá trị tuyệt đối và đo bằng % giá trị lý thuyết, phụ thuộc giới tính, tuổi và chiều cao .

1.4. Diễn giải kết quả

1.4.1 Thể tích phổi

Hội chứng tắc nghẽn thông khí:

Định nghĩa : FEV1/VC giảm < 10% so với giá trị định chuẩn ( trong thực hành < 70-75%)

Độ nặng : dựa vào FEV1 (% giá trị chuẩn)

Nhẹ :>60% và <80%

Trung bình :>35% và <60%

Nặng :<35%

Hội chứng hạn chế thông khí :

Định nghĩa : TLC  giảm < 10% so với giá trị định chuẩn

Độ nặng : dựa vào TLC (% giá trị chuẩn)

Nhẹ : 66% - 80%

Trung bình : 50% - 65%

Nặng :<50%

Hội chứng hỗn hợp : Kết hợp cả hai hội chứng trên với các mức độ khác nhau.

Hội chứng căng : Kết hợp với sự tăng TLC, FRC và RV. Nó cũng kết hợp với hội chứng tắc nghẽn.

1.4.2. Đường cong lưu lượng thể tích

Một đường cong lồi hướng lên trên của lưu lượng thở ra gây nên nghẽn tắc phế quản là dấu hiệu đầu tiên, ngay cả khi FEV1 và FEV1/VC còn bình thường

Nó còn cho phép định vị được vị trí nghẽn tắc trong đường dẫn khí : phế quản trung tâm với sự giảm ưu thế của lưu lượng thể tích cao, và ngược lại đối với ngoại biên. Sự tắc nghẽn cố định hay dao động, trong hay ngoài lồng ngực cần được so sánh với lưu lượng hít vào và thở ra.Trong trường hợp tắc nghẽn ngoài lồng ngực dao động, lưu lượng hít vào giảm chủ yếu và ngược lại trong trường hợp tắc nghẽn dao động trong lồng ngực. Sự thay đổi áp suất trong lồng ngực giải thích sự khác biệt này : khi hít vào, áp suất âm trong lồng ngực “mở” đường dẫn khí trong lồng ngực và “đóng” các đường dẫn khí ngoài lồng ngực. Cũng vậy. VIMS bình thường cao hơn so với FEV₁ (VIMS/FEV₁ = 1,3), ngoại trừ trường hợp nghẽn tắc ngoài lồng ngực.

Cần xem xét giữa xẹp đường dẫn khí và nghẽn tắc phế quản thật sự.Trong trường hợp xẹp, như khí phế thủng nặng, người ta thấy sự gập góc rõ ràng của đường cong thở ra với sự trồi sụt của lưu lượng ở thể tích thấp.Hiện tượng này dẫn đến xẹp các thành phế quản bị phá hủy khi có sự tăng áp suất trong lồng ngực.

Tuy nhiên điều quan trọng là giữ lại được khả năng tái sinh bình thường, những thay đổi vững vàng và lâm sàng hữu ích giữa FEV1 và tỉ số FEV1/CV.

2. KHẢO SÁT ĐÁP ỨNG PHẾ QUẢN

2.1. Đáp ứng hồi phục cây phế quản

Trước một cas nghẽn tắc phế quản, điều chủ yếu là cần phải xác định được xem có hồi phục hay không.

Đồng vận Bêta-2 hay, ít thường xuyên hơn là các atropin dạng tổng hợp được dùng dưới dạng khí dung hay bột.Sự đáp ứng đánh giá sau 15-20 phút, cần giữ đường cong liều lượng-đáp ứng từ 100-800 microgrammes đối với đồng vận bêta-2.

Test hồi phục nhờ vào corticoids, nhận xét đáp ứng sau 1 đến 2 tuần dùng  prednisone 0,5-1 mg/kg/ngày. Nó cho phép đánh giá sự hồi phục mà trong giai đoạn cấp không thể xác định được.

Sự hồi phục được đánh giá bằng sự tăng FEV1 với giá trị tuyệt đối là 200ml, so sánh với FEV1 cơ bản là >20%, hay tốt hơn nữa là so sánh với trị số lý thuyết >12%.

2.2. Test kích thích phế quản

Test này dành riêng cho những ca chưa có chẩn đoán chắc chắn về HPQ. Yêu cầu FEV₁ cần >80% giá trị chuẩn, nếu ngược lại đòi hỏi phải làm test hồi phục. Dùng méthacholine hay histamine bằng đường khí dung, thiết lập đường cong liều lượng-đáp ứng theo sau diễn biến của FEV₁, người ta xác định PC₂₀ FEV₁ bằng liều méthacholine hay histamine hạ thấp FEV₁ xuống 20% so với FEV₁ ban đầu. Một cách sơ lược, một người bình thường không đáp ứng với liều méthacholine <200 microgrammes, sự tăng kích thích được đánh giá chắc chắn khi nằm giữa 100-600mcg, nhẹ hơn ở trong khoảng 600-1200 mcg.

Test này chỉ có thể giải thích được ở những người ngừng  ít nhất 8 giờ đối với bêta-2 khí dung tác động ngắn, 12 giờ đối với thuốc kháng dị ứng, và 48 giờ đối với bêta-2 khí dung tác động dài, antihistamine, théophylline hay ức chế bạch cầu. Trị liệu bằng corticoids khí dung hay đường uống vẫn có thể duy trì trong lúc làm test.

Một số test tăng phản ứng cây phế quản không đặc hiệu khác được sử dụng như: test với histamine, test tăng thông khí, test gắng sức.

Cuối cùng, trong vài trường hợp đặc biệt (suyễn liên quan đến nghề nghiệp), những test gây kích thích phế quản bằng các dị ứng nguyên đặc hiệu có thể được thực hiện. Những test đặc hiệu này tiềm ẩn nguy hiểm và chỉ nên thực hiện ở những cơ sở chuyên khoa và trong bệnh viện.

3. CHỈ DỊNH KHẢO SÁT CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRONG SUYỄN

Người ta thường ghi nhận sự bất tương xứng giữa cảm giác khó thở một phần với các khám nghiệm lâm sàng, phần khác với các dấu chứng nghẽn tắc phế quản : một bệnh nhân có thể có rối loạn tắc nghẽn tương phản với khám nghiệm lâm sàng và thiếu vắng những cơn suyễn hay khó thở.

Phế dung ký là phương tiện cần thiết để có thể chẩn đoán suyễn, đánh giá độ nặng và theo dõi diễn tiến.

Khảo sát CNHH bao gồm tối thiểu phải có phế dung ký trong bilan ban đầu của mọi cơn HPQ. FEV₁ và VC là những dữ liệu tối thiểu phải có. Những test chức năng khác được thực hiện tùy theo bệnh cảnh. PEF là công cụ hữu ích nhưng không đủ để theo dõi bệnh lý HPQ. Nó thiếu độ nhạy cảm để phát hiện bất thường thông khí và có thể bình thường trong trường hợp rối loạn tắc nghẽn. Giá trị ghi nhận của FEV₁ hay PEF mang về giá trị lý thuyết hay hơn nữa là cho biết mức độ trước đây của bệnh nhân. Sự thay đổi mang tính chu kỳ của PEF hay FEV₁ rất quan trọng trên bệnh nhân HPQ. Đó là sự khác biệt giữa trị số vào buổi sáng trước khi dùng thuốc giãn phế quản và trị số vào buổi chiều tối sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

Có công thức để diễn tả sự thay đổi mang tính chu kỳ :

[PEF(tối) – PEF(sáng)] / [1/2(PEF tối + PEF sáng)] x 100

3.1. Chẩn đoán

Có nhiều dạng :

Chẩn đoán lâm sàng chắc chắn . Trong trường hợp này phế dung ký được làm như  trong  bilan ban đầu của HPQ.

Chẩn đoán không chắc chắn . Trong những trường hợp này phế dung ký cho phép xác định tồn tại sự rối loạn tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn có thể hồi phục sau khi dùng thuốc đồng vận bêta-2 khí dung hay sau khi test corticoids 1 tuần. Trong trường hợp không có rối loạn nghẽn tắc phải nhờ đến test kích thích phế quản không đặc hiệu. Thật vậy, người ta có thể phân biệt bệnh lý phế quản sau nghẽn tắc sau khi dùng thuốc lá cũa suyễn nặng, hay gắn kết với cơn suyễn có biểu hiện hô hấp không điển hình như nặng ngực thông thường, khó thở, ho mãn tính.

Trường hợp đặc biệt bệnh nhân có rối loạn về dây thanh âm cũng đáng lưu ý.Ở bệnh nhân này, có sự than phiền về những giai đoạn khó thở, tức ngực thường xuyên kèm thở rít, giống như các cơn suyễn.Đó chính là hiện tượng co thắt thanh môn với sự khép lại của dây thanh âm. Những cơn khó thở này có thể khởi phát tự nhiên hay sau một gắng sức, stress hay tiếp xúc với những chất kích thích trong không khí. Phế dung ký bình thường ngoài cơn. Vài tset kích thích sử dụng histamine, tăng thông khí hay luyện tập có thể dẫn đến sự co thắt thanh môn.Như vậy người ta có thể tách biệt được dạng nghẽn tắc cố định đường dẫn khí trên điển hình này trên đường cong lưu lượng-thể tích.

Có vài dạng suyễn nghẽn tắc ưu thế ở đường dẫn khí có khẩu kính nhỏ.FEV₁ bình thường nhưng tồn tại hội chứng căng, với RV tăng, giảm tương đối FVC so với VC và giảm lưu lượng trung bình giữa 25 và 75% của VC.

Đo khí máu chỉ nhằm đánh giá mức độ rối loạn nghẽn tắc từ vừa đến nặng.

3.2. Theo dõi diễn tiến

Tần suất khảo sát CNHH được lặp lại tùy theo diễn tiến và độ nặng của bệnh. Thật hợp lý khi đo phế dung ký ít nhất 2 đến 3 lần mỗi năm trên những bệnh nhân suyễn ở các bậc II, III, và IV. Không có nơi nào lặp lại test kích thích phế quản.

Tất cả sự thay đổi về điều trị ít nhiều đều phải dựa vào lâm sàng và phế dung ký, khám nghiệm theo dõi được thực hiện dưới điều trị.

Tất cả ghi nhận về rối loạn tắc nghẽn trên cùng bệnh nhân đang điều trị đều phải làm test giãn phế quản với đồng vận bêta-2 khí dung tác động ngắn.

BS Lê Huy Thuần