HEN ÁC TÍNH

12/02/2019 9868 lượt xem

HEN ÁC TÍNH

1. ĐỊNH NGHĨA

Hen là một bệnh của đường dẫn khí với biểu hiện là tắc nghẽn đường dẫn khí có khả năng hồi phục.

Hen ác tính là cơn hen từ trung bình đến nặng mà không đáp ứng nhanh với điều trị giãn phế quản tích cực.

2. BỆNH NGUYÊN

2.1. Các yếu tố thúc đẩy cơn hen:

Nhiễm siêu vi đường hô hấp.

Hít phải dị ứng nguyên.

Tiếp xúc với khói thuốc lá: 35% bệnh nhân vào cơn hen nhập cấp cứu có tiền căn còn hút thuốc lá. Khói thuốc lá làm giảm đáp ứng với thuốc steroid và làm khó kiểm soát hen. Đây là một trong số ít các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Thuốc: Các thuốc như aspirin, beta blocker và NSAIDs có thể thúc đẩy cơn hen. 10% bệnh nhân hen cấp cần đặt nội khí quản có dùng aspirin. Người ta cũng thấy có mối tương quan giữa việc dùng các chất gây nghiện và tử vong do hen. Vì vậy, cần hỏi về tiền căn dùng cocain, heroin và nghiện rượu.

Vận động quá mức trong môi trường lạnh.

Giảm nhanh liều steroid trên bệnh nhân dùng corticoid dài ngày.

Lạm dụng thuốc cường giao cảm beta 2: có thể gây đáp ứng nghịch lý và gây cơn hen ác tính.

2.2. Các loại khởi phát cơn:

Cơn khởi phát chậm: 90% cơn nặng dần > 6 giờ.

Cơn tiến triển đột ngột: ít gặp hơn, khoảng 10%.

3. SINH LÝ BỆNH

3.1. giải phẫu bệnh

Đường dẫn khí: viêm, phù nề, tẩm nhuận eosinophil, tăng tiết đàm nhớt, co thắt cơ trơn phế quản và tổn thương tế bào biểu mô. Hậu quả làm tắc nghẽn đường dẫn khí.

Cơn tiến triển đột ngột: tế bào viêm ưu thế là neutrophil.

3.2. sinh lý bệnh

- Tăng kháng lực đường dẫn khí gây giảm oxy máu:

Cơ chế chính của giảm oxy máu là bất xứng thông khí – tưới máu.

Xẹp phổi do tắc đàm có thể gây shunt (P) – (T).

Giảm oxy máu nhẹ thường đáp ứng với điều trị oxy. Giảm oxy máu nặng thường liên quan với shunt do xẹp phổi và tắc đàm và thường cần phải dùng oxy liều cao.

- Khởi đầu, CO2 máu giảm. Khi tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí gia tăng, CO2 về bình thường và cuối cùng tăng CO2 máu do giảm thông khí phế nang và bệnh nhân kiệt sức.

- Trên các bệnh nhân nhiễm toan hô hấp nặng do ứ CO2 có thể có nhiễm toan do acid lactic đi kèm. Cơ chế sinh bệnh của nhiễm acid lactic ở các bệnh nhân hen cấp nặng chưa rõ ràng, có thể liên quan đến tình trạng mỏi cơ hoành và sử dụng quá mức thuốc cường giao cảm beta β.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây tắc nghẽn đường dẫn khí.

4.2. đánh giá

- Bệnh sử:

Bệnh cảnh lâm sàng là cơn hen xấu dầu trong vài ngày hay vài tuần và thường xẩy ra trên bệnh nhân hen nặng hay hen không được kiểm soát tốt.

Cần chú ý các bệnh nhân có nguy cơ cao tắc nghẽn nặng đường dẫn khí như:

Tiền căn đặt nội khí quản và thông khí cơ học vì hen.

Nhạy cảm với aspirin.

Thường xuyên hay mới nhập cấp cứu vì hen.

Thường xuyên hay mới nằm viện điều trị hen.

Đang hay mới sử dụng corticosteroid.

Co giật hay ngất trong cơn hen.

Không tuân thủ điều trị hen.

Khám thực thể:

Bệnh nhân hen ác tính điển hình thường có khó thở nhiều xuất hiện từ vài giờ đến vài ngày. Thở khò khè. Khởi đầu, khò khè nghe được trong thì thở ra, sau đó, xuất hiện cả 2 thì. Khó thở ngồi, vã mồ hôi, khó nói trọn một câu hay một đoạn câu.

Lồng ngực ứ khí, co kéo các cơ hô hấp phụ. Khi tình trạng co thắt phế quản nặng thêm có thể không nghe được tiếng khò khè.

a.Các dấu hiệu gợi ý tắc nghẽn nặng đường dẫn khí:

Nhịp tim nhanh > 120 lần/ phút.

Thở nhanh > 30 lần/ phút.

Vã mồ hôi.

Co kéo các cơ hô hấp phụ.

Mạch nghịch.

b.Xanh tím, thở ngực bụng nghịch lý, rối loạn tri giác là các dấu hiệu trễ và xấu.

c.Khám thực thể cũng cần tập trung vào tìm các biến chứng của cơn hen.

4.3. Cận lâm sàng

4.3.1. Chức năng hô hấp: PEFR hay FEV1 < 40% giá trị cơ bản là tắc nghẽn nặng.

Theo guidelines của National Heart, Lung, and Blood Institute/ National Asthma Education and Prevention Program: cơn hen nặng thường kèm PEFR hay FEV1 < 50% giá trị dự đoán.

4.3.2. Pulse oxymetry: nếu bệnh nhân khó thở nhiều, không đo được chức năng hô hấp hay PEFR < 40% giá trị dự đoán: độ bão hòa oxy < 90% là cơn nặng.

4.3.3. Khí máu động mạch: Chỉ định khi PEFR hay FEV1 30% giá trị dự đoán hay lâm sàng có dấu hiệu mỏi cơ hô hấp hay tắc nghẽn đường dẫn khí trầm trọng thêm dù đang điều trị. Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ nặng của cơn hen. Có 4 giai đoạn trên kết quả khí máu động mạch:

Giai đoạn đầu: tăng thông khí phế nang với PaO2 bình thường.

Giai đoạn 2: tăng thông khí phế nang và giảm oxy máu.

Giai đoạn 3: đặc trưng bởi PaCO2 bình thường. Đây là dấu hiệu báo động mệt mỏi các cơ hô hấp.

Giai đoạn cuối: đặc trưng bởi PaO2 giảm và PaCO2 tăng.

4.4. Chẩn đoán hình ảnh

Xquang ngực giúp chẩn đoán phân biệt, tìm các biến chứng và các bệnh đi kèm như viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim sung huyết, COPD.

4.5. Các giai đoạn

Có 4 giai đoạn theo kết quả khí máu động mạch.

Bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 2 có thể nhập viện tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của khó thở, giá trị PEFR hay FEV1 sau điều trị (70%> PEFR/ FEV1> 50%) sau điều trị, bệnh đi kèm hay cần chẩn đoán xác định.

Bệnh nhân giai đoạn 3 và 4 cần nhập khoa hồi sức tích cực. PEFR hay FEV1 thường < 50% giá trị dự đoán.

Giai đoạn 1: Bệnh nhân không giảm oxy máu nhưng có tăng thông khí phế nang và PaO2 bình thường. Những bệnh nhân này có thể đáp ứng với thuốc cường giao cảm beta 2 phối hợp với kháng cholinergic.

Giai đoạn 2: Bệnh nhân có tăng thông khí phế nang và giảm oxy máu. Những bệnh nhân này có thể xuất viện hay nhập khoa hô hấp tùy thuộc vào đáp ứng với thuốc cường giao cảm beta 2 và corticoid đường toàn thân.

Giai đoạn 3: Bệnh nhân có PaCO2 bình thường do mỏi cơ hô hấp. Những bệnh nhân này nên nhập khoa Hồi sức tích cực và cân nhắc đặt nội khí quản. Dùng corticoid qua đường tĩnh mạch và tích cực dùng thuốc cường giao cảm beta 2 khí dung. Những bệnh nhân này có thể hiệu quả với Theophylline.

Giai đoạn 4: đây là giai đoạn rất nặng với PaO2 giảm và PaCO2 tăng. Những bệnh nhân này cần đặt nội khí quản, chuyển khoa Hồi sức tích cực thông khí cơ học.

4.6. Các biến chứng

Tràn khí màng phổi. tràn khí trung thất, dưới da, sau phúc mạc.

Dò khí – thực quản (trên bệnh nhân đặt nội khí quản).

Các rối loạn nhịp tim. Thiếu máu cơ tim hay NMCT.

Tắc đàm, xẹp phổi

Viêm phổi.

Ngộ độc Theophylline.

Rối loạn điện giải: Hạ Kali máu, hạ phosphát máu, hạ Magné máu.

Nhiễm acid lactic.

Tăng đường huyết.

5. ĐIỀU TRỊ

Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đáp ứng nhanh với điều trị hơn là mức độ các triệu chứng biểu hiện hay giá trị trên đo chức năng hô hấp. Mặc dù thời gian điều trị trung bình tại khoa cấp cứu là 4 – 6 giờ để đánh giá bệnh nhân cần nhập viện hay về, ¾ bệnh nhân giải quyết tình trạng co thắt phế quản trong 2 giờ đầu. Số bệnh nhân còn lại cần điều trị tích cực và theo dõi thêm 24 giờ hay cho nhập viện.

Các bệnh nhân chỉ đáp ứng một phần (PEF hay FEV1< 60% dự đoán) sau 2 giờ xông thuốc beta 2 liên tục tại khoa cấp cứu nên cho nhập khoa hô hấp. Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị (PEFR cải thiện < 10 – 20%) hay có tăng CO2 máu, thở nhanh ( ≥30 lần/ phút) hay rối loạn tri giác nên nhập Hồi sức tích cực.

5.1. thuốc giãn phế quản

1.Thuốc cường giao cảm tác dụng ngắn:

Là thuốc điều trị chính.

Nên dùng sớm.

4 – 8 nhát bóp của dụng cụ hít định liều (MDI) qua buồng đệm mỗi 20 phút và có thể dùng đến 4 giờ, sau đó dùng mỗi 1 – 4 giờ khi cần.

Hoặc dùng đường phun khí dung liên tục albuterol (ventoline, proventil) 10 – 15mg/ giờ hay gián đoạn 2,5 . 5mg/ 2,5ml normal saline mỗi 5 – 20 phút tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh.

Dùng đường hít cho hiệu quả tương đương với dùng qua phun khí dung.

Hầu hết bệnh nhân đáp ứng trong 1 giờ đầu.

Albuterol an toàn trong thai kỳ.

Thận trọng với các bệnh nhân có cường giáp, đái tháo đường và các bệnh lý tim mạch. Trên những vùng thông khí mà không được tưới máu có thể gây tăng bất xứng thông khí – tưới máu.

Tác dụng phụ: kích thích, rối loạn nhịp tim và hạ Kali máu.

Các thuốc cường giao cảm beta 2 không chọn lọc: những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị beta 2 kinh điển có thể đáp ứng với các thuốc cường giao cảm beta 2 không chọn lọc như epinephrine ( 0,3 – 0,5mg) hay terbutaline (0,25mg) tiêm dưới da. Tuy nhiên, các thuốc này không có ưu điểm hơn các thuốc cường beta 2 giao cảm phun khí dung. Thận trọng đối với các bệnh nhân có suy tim hay rối loạn nhịp tim.

5.2. Thuốc kháng cholinergic

Cho hiệu quả hỗ trợ với thuốc cường giao cảm.

Nên dùng sớm trong cơn hen nặng.

Liều: 4 – 8 nhát bóp ipratropium qua dụng cụ hít định liều với buồng đệm hay 0,5mg phun khí dung mỗi 4 . 6 giờ.

5.3. Methylxanthine

Do hiệu quả giãn phế quản yếu và liều điều trị sát với liều ngộ độc nên không được khuyên dùng trong cơn hen.

Tuy nhiên, có thể dùng aminophylline truyền tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản, corticoid, oxy và cân bằng dịch – điện giải trong 24 giờ.

Liều dùng: Liều tải: 5 – 6mg/ kg (5,6mg/kg IV trong 20 phút), sau đó truyền liên tục 0,5 – 0,6mg (0,1 – 1,1) /kg/ giờ.

Theophylline gây giao thoa thuốc đáng kể với các thuốc như ciprofloxacin, digoxin và warfarin, làm giảm tốc độ đào thải theophylline. Ngược lại, phenytoin và hút thuốc lá làm tăng chuyển hóa theophylline nên có thể làm giảm nồng độ điều trị của thuốc. Những bệnh nhân còn hút thuốc lá hay đã ngưng < 6 tháng có thể cần dùng liều tải và liều duy trì cao hơn.

Bệnh nhân bệnh gan hay người già có thể dùng liều duy trì thấp hơn 0,25mg/ kg/ giờ.

Cần theo dõi nồng độ theophylline trong quá trình điều trị. Kinh điển, nồng độ thuốc đích nên ở giới hạn trên của ngưỡng điều trị (10 – 20mcg/ml). Tuy nhiên, tác dụng phụ vẫn có thể xẩy ra ở ngưỡng điều trị. Nhiều tác giả khuyên có thể ở khoảng > 5 và < 10 nếu bệnh nhân có hiệu quả với ngưỡng điều trị thấp.

Tác dụng phụ: rối loạn nhịp nhanh, buồn nôn, co giật và lo lắng.

Chống chỉ định: Dị ứng với theophylline. Thận trong khi có rối loạn nhịp không kiểm soát, loét dạ dầy tá tràng, cường giáp, co giật không kiểm soát được, suy tim.

Theophylline gây giãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp, giảm tình trạng mỏi cơ hoành và giãn cơ trơn mạch máu. Cơ chế tác dụng là làm tăng AMPc qua ức chế phosphodiesterase nhưng cơ chế này thường xẩy ra ở nồng độ ngộ độc. Vì vậy, cơ chế tác dụng thật sự của theophylline vẫn còn chưa rõ.

5.4. kháng viêm corticosteroid

Corticosteroid dùng qua đường toàn thân làm giảm viêm, tăng số lượng và nhạy cảm của các thụ thể beta và ức chế sự di chuyển và chức năng của eosinophil. Nên dùng corticosteroid đường toàn thân cho tất cả các bệnh nhân hen nhập viện trừ khi lưu lượng đỉnh hay FEV1≥ 80% sau điều trị 1 giờ. Corticosteroid nên dùng cho hầu hết các bệnh nhân hen đến phòng cấp cứu, nhất là các bệnh nhân không đáp ứng hoàn toan với điều trị thuốc beta 2 ban đầu. Dùng corticosteroid giúp giảm nhu cầu nhập viện, giảm tái phát và giảm tủ vong do hen.

Là thuốc cần thiết trong điều trị hen ác tính và nên dùng càng sớm càng tốt.

Dùng đường uống cho hiệu quả tương đương với dùng qua đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, trong hen ác tính nên dùng qua đường tĩnh mạch để đảm bảo đủ liều lượng thuốc điều trị.

Liều: methylprednisolone/prednisolone/ prednisone 40 – 80mg/ ngày cho đến khi PEFR > 80% giá trị cơ bản.

Methylprednisolone 1mg/kg/ liều mỗi 6 giờ có thể cho hiệu quả hơn. Hoặc liều tải 125 – 250mg và duy trì 4mg/kg/ ngày tiêm mạch mỗi 4 – 6 giờ.

Tác dụng phụ:

Tăng đường huyết: thưởng hồi phục khi ngưng steroid. Có thể cần dùng Insuline để kiểm soát đường huyết.

Tăng huyết áp, tăng cân.

Hạ Kali máu: có thể gây yếu cơ làm nặng thêm tình trạng khó thở và rối loạn nhịp tim.

Hiệu quả: thường cần ít nhất 4 – 6 giờ.

Thời gian điều trị 3 – 7 ngày. Đối với những bệnh nhân có thể ngưng corticosteroid < 7 ngày thì không cần giảm liều trước khi ngưng thuốc.

Các bệnh nhân hồi phục nên chuyển sang ICS hít.

5.5. các điều trị khác

5.1. Oxy:

Qua canul mũi hay mask 4 – 5L/ phút.

Mục đích giữ SO2 > 92% (> 95% đối với bệnh nhân có thai hay có bệnh tim).

5.2. Bù hoàn nước và điện giải: tùy tình trạng bệnh nhân có thể duy trì normal saline 150ml/ giờ. Hạ Kali máu có thể do thuốc corticoid hay thuốc cường giao cảm cần điều chỉnh nhất là trên bệnh nhân chuẩn bị rút nội khí quản

5.3. Kháng sinh: không có vai trò trong cơn hen trừ khi có chứng cứ nhiễm trùng (như viêm phổi, viêm xoang).

5.4. Magnesium sulfate:

1 – 2g IV liều duy nhất.

Chú ý: dùng đồng thời với nifedipine có thể gây hạ huyết áp và block thần kinh – cơ.

Chống chỉ định: dị ứng thuốc, block tim, bệnh Addison, tổn thương cơ tim, viêm gan nặng.

Cần theo dõi tần số hô hấp, phản xạ gân xương và chức năng thận khi dùng. Trường hợp quá liều có thể gây hạ huyết áp và vô tâm thu. (Antidote: calcium gluconate 10 – 20ml 10% IV).

5.5. Thông khí cơ học:

Được xem là giải pháp cuối cùng trên bệnh nhân hen ác tính.

các chỉ định đặt nội khí quản và thông khí cơ học:

Giảm oxy máu dai dẳng (PaO2 < 60mmHg).

Tăng CO2 máu kéo dài (PaCO2 > 55 – 77mmHg).

CO2 máu tăng dần (PaCO2 > 5mmHg/ giờ).

Có các dấu hiệu kiệt sức mặc dù đã điều trị giãn phế quản.

Rối loạn tri giác.

Rối loạn huyết động.

Hôn mê hay ngưng thở.

Cần theo dõi sát vì những bệnh nhân này có áp lực cuối thì thở ra cao nên có nguy cơ tràn khí màng phổi.

BS Lê Huy Thuần